Вакцинация Шрёдингера

Статья написана в июне 2021 года. Некоторые тенденции могли измениться, однако, историческая ценность статьи сохраняется.

Идея, овладевшая массами, становится материальной силой

Карл Маркс

А где тут про вакцинацию?

Не так давно, многие граждане разных политических взглядов призвали поддержать политику властей, решивших из-за вспышки наладить массовую вакцинацию. Такую идею они хотят протащить в реальность.

Однако, сразу же нашлись непреодолимые проблемы. Например, вакцины не хватает на всех, во многих городах запись на вакцинацию была закрыта.

Свердловская область, Удмуртия, Хабаровский край, Чечня, Брянск, Новосибирск, Башкирия, Кузбасс, Хабаровск, Екатеринбург, Сургут, Нижневартовск, Нефтеюганск и Ханты-Мансийск, Ростов-на-Дону, Ивановская область, Волгоград, список продолжает расти.

Наиболее вопиющий случай был в Екатеринбурге. Там люди собрались в очередь за прививками. чтобы в итоге узнать, что они закончились. В очередь. В пандемию, Карл. Надеемся, кто-то из блогеров, призывающих срочно бежать на ближайший пункт вакцинации, поможет тем, кто в подобных очередях вирус поймал, а вакцину - нет.

Запомните этот момент, мы к нему ещё вернёмся

Другая сторона проблемы более долгосрочная. Дело в том, что иммунитет, который появляется и у переболевших ковидом, и у вакцинированных по меркам эпидемиологии очень короткий. Блогеры любят сравнивать ковид с оспой или тифом. Посмотрим.

Тиф: вакцины Тифивак и Вианвак по заявлению производителей дают 3 года иммунитета. Иммунитет переболевших оценивается как пожизненный

Столбняк: от 3-5 лет в вакцине для детей до 20-30 лет в вакцине для взрослых.

Ветряная оспа: 10-20 лет иммунитета после вакцины. Пожизненный иммунитет у переболевших. Однако, хоть самой оспой переболевший скорее всего не заболеет, но может заболеть другой формой этого заболевания — опоясывающим герпесом.

Натуральная оспа: вакцинация даёт пожизненный иммунитет, как и перенесённая болезнь.Из-за такой специфики стало возможным полностью искоренить эту болезнь, в отличии от предыдущих.

Грипп: 6 месяцев для переболевших и вакцинированных. В некоторых случаях возможно дольше, зависит от конкретных условий и штамма. Не дольше года.

Ковид: производители сообщают об иммунитете в течении 6 месяцев. Переболевшие также сохраняют иммунитет до 6 месяцев по мнению большинства исследователей. Остаточный иммунитет регистрируется в течении 9 месяцев.

Но есть нюанс…

Для ковида зарегистрировано множество случаев повторной инфекции раньше 6 месяцев после вакцинации или болезни. Это связано с двумя вещами.

Первая. Вирус быстро мутирует. Не так быстро. как грипп, но всё же. На сейчас зарегистрировано более 20 разных штаммов. Некоторые их них получили общее имя, (Альфа, Бета, Дельта, т.д.) некоторые - ещё нет. Иммунный ответ на каждый из них может быть разный, и иммунитет к одному штамму вовсе не обязательно спасает от другого.

Вторая. Сам вирус по отношению к иммунитету ведёт себя неоднозначно, проявляет аутоимунный клинический характер. То есть, заставляет иммунитет организма атаковать сам организм. (Подробнее здесь).

Опаснее всего это касается детей, которые редко болеют респираторной формой болезни, но попадают в больницы с синдромом, схожим с аутоимунным синдромом Кавасаки (ссылка на сам синдром)

P.S. Есть сообщения от некоторых инфекционистов, что подобные случаи не фиксируют как ковид, оставляя в статистике в форме “генерализованная вирусно-бактериальная инфекция”

Кроме того, для лечения ковида одобрены кортикостероиды - препараты, ослабляющие иммунитет, которые применяются в случае, когда иммунная реакция организма чрезмерна и разрушает его. Также, есть данные о том, что у коронавируса SARS-CoV-2 наблюдается антителозависимое усиление инфекции. Так, некоторые вакцины могут как вызвать появление аутоантител (антител, атакующих здоровые клетки организма) что может приводить к болезни само по себе, либо усилить аутоимунное действие при заражении (Например).

Получается, что само заболевание может вызывать неадекватный ответ иммунной системы, из-за чего длительность потенциального иммунитета для многих больных может резко падать, а уже имеющийся иммунитет - ухудшать прогноз по болезни.

Надеюсь, теперь всем понятно, что по вопросу иммунизации Ковид ближе всех стоит к гриппу, а не к тифу или оспе. И даже тогда остаются некоторые проблемы.

Прогноз

Попробуем на этом основании спрогнозировать, получится ли у государства в текущем режиме получить тот самый “иммунный щит популяции”, о котором столько говорят.

Итак, в модели будем использовать предположение, что для каждого человека реальная эффективность иммунитета работает как урезанная гауссиана. Как мы знаем из профиля ГамКовидВак, который был опубликован в Ланцете, эффективный иммунитет постепенно нарастает до заявленных 92%, а потом так же постепенно падает. Эффективный срок действия вакцины возьмём за 150 дней, уменьшив с заявленных 180 в качестве компенсации особенностей иммунизации, описанных выше. Темпы иммунизации возьмём из официально публикуемых данных.

Разобьем людей на кластеры по дню первой прививки, и просуммируем реальный эффективный иммунитет для каждого кластера по дням. Получим наглядную картину.

То есть, при заданных установках и темпах эффективный “щит популяции” не поднимется выше 23.36%. Если же предположить условия получше - поднятие темпов вакцинации (а значит, производства и доставки вакцины) почти в два раза для достижения 100% привитых за 6 месяцев, показатель всё равно не поднимется выше 37.8%.

↑

2. Критика модели

Показатель эффективности вакцины в модели взят за 92%. Это официально декларируемая эффективность для Гам-Ковид-Вак. Реальная эффективность может быть только ниже из-за одного или нескольких следующих факторов.

1. Различные штаммы могут по-разному отвечать на вакцину. Поскольку вакцина создавалась под некий эталонный штамм, крайне маловероятно, что её эффективность по отношению к другим будет больше.
2. Условия хранения и доставки. Первые партии требовали заморозки вакцины до -20 градусов, однако позже эти ограничения снизили до +2-+8 градусов. Не проведя реальных испытаний препарата в новых условиях при этом. Логично ожидать, что эффективность будет падать. Более того, работоспособность холодильных установок на местах благодаря оптимизации уже лет 10 не проверялась.
3. Кроме Спутника, разрешено также использование вакцин ЭпиВакКорона и КовиВак, декларируемая эффективность которых ниже. Это снижает общий показатель эффективности.
4. Инспекция ВОЗ выразила озабоченность многими факторами на производстве вакцины Гам-Ковид-Вак в частности:

• Контролем режима окружающей среды на производстве
• Системой отслеживания отдельных партий вакцины
• Стерилизацией производственных помещений и рабочей одежды операторов

Показатель длительности иммунитета - слабое место модели, однако, косвенно его значение подтверждается данными из стран с высокой долей вакцинированных вроде Великобритании и Израиля.

Фактически, с учётом данных из Великобритании об относительно малой значимости уровня антител для повторного заражения, реальный срок эффективности вакцины может оказаться даже меньше.

Также, модель не учитывает соотношение потенциального вреда к потенциальной пользе, как это обозначено в статье на израильских данных. Этот вопрос вызывает серьёзные опасения у многих врачей и исследователей, из-за чего блогеры автоматически причисляют их, то есть, от трети до половины отраслевых специалистов по их подсчётам, к антипрививочникам. Но этот вопрос шире темы доклада, не будем углубляться.

↑

3. Обоснование предложений

Прежде, чем что-либо предлагать, давайте разберёмся, что есть современное здравоохранение. Поможет нам в этом признанная наиболее эффективной система организации здравоохранения Семашко.

Чтобы не утомлять совсем уж длинным текстом, просто перечислим ключевые элементы здравоохранения.

• Качество воздуха, воды, еды и канализации.

С точки зрения пандемии коронавируса, эти нормативы позволили бы сократить число людей в категориях риска, таких как больных по сердечному или легочному профилю.

• Доступность медицины для всех групп населения

Очевидно, что вирус не делает различий между богатым и бедным. Чтобы справляться с ним, медицинскую помощь все должны получать в равном объёме.

• Охрана здоровья на рабочем месте, санаторно-курортное лечение

Тоже важная часть коллективного здоровья. Уморенный работник будет хуже справляться с любыми болезнями.

• Профилактические мероприятия, в первую очередь - обеспечение здоровой среды жизни, обучение правильному поведению в различных санитарно-эпидемиологических условиях

Мы просили запомнить историю с очередями в Екатеринбурге. Это относится вот сюда, вместе со всеми остальными правилами поддержания общественного здоровья. Сознательные люди должны не только бежать за вакциной, но и знать правила поведения в пандемию.

• Амбулаторное ведение больных. Большая часть болезней может вестись без госпитализации при наличии кадров и подходящих схем лечения.

Сейчас принято измерять здравоохранение числом коек. Но лучшее здравоохранение - то, что лечит, не доводя до койки. Особенно это касается тех случаев ковида, которые вполне можно было бы лечить на дому, если бы граждане умели соблюдать карантинные меры и контролировать курс лечения. В этом могла бы помочь развитая сеть дистанционной медицины.

• Санитарно-эпидемиологическое планирование на случай чрезвычайных ситуаций.

Решения не должны приниматься по факту задницы, они должны быть предусмотрены заранее. В том числе, резерв койкомест. Да, койки нужны не за тем, чтобы в них кто-то лежал, как считают менеджеры от медицины. Койки нужны за тем, чтобы в них при необходимости можно было положить людей в случае бедствия.

• Непрерывный контакт медицинской науки и медицинской практики. Как говорится, практика без теории слепа, теория без практики мертва.

Это для того, чтобы Собянин не делал выводы о всей москве на основании непонятно чего (на рисунке - распространение штаммов в РФ). А также чтобы данные о детях с кавасаки-подобным синдромом и многих других недодиагностированных всё-таки попадали на стол учёным, и учёные могли выдавать адекватные клинические рекомендации. Есть в моделировании такой принцип - shit in - shit out (дерьмо на входе - дерьмо на выходе). Сегодня мы имеем исключительно shit out.

• Главный принцип медицины - «Не навреди». В любом решении потенциальная польза должна быть выше потенциального вреда. Иначе - получаем эпидемию ятрогений (заболеваний и состояний, вызванных врачебным вмешательством).

Задача врача - не всучить таблетку, рекомендуемую страховой компанией, а обеспечить достойный уровень жизни, вылечив или предотвратив болезнь. Многие болезни лечатся изменением образа жизни, а не таблетками. Химическое же вмешательство в организм практически всегда имеет побочные эффекты. Врач должен всегда соблюдать баланс между вредом и пользой для пациента, а коммерческие организации не должны ему в этом мешать.

Вся эта система действует по принципу швейцарского сыра.

С точки зрения профилактики заболевания, вакцина в системе всегда стоит на последнем месте. То есть, если вас от заболевания спасла вакцина, значит, все остальные меры, которые должны были не подпустить вирус к вам, провалились.

Какие это меры?

• Снизить концентрацию людей в общественных местах
• Обучить всех правилам поведения в пандемию
• Обеспечить всех средствами индивидуальной защиты
• Обеспечить всем условия жизни в пандемию, в том числе, достойным отдыхом (иначе это приведёт к росту заболеваемости, как минимум, по другим профилям)
• Снизить связность социальных взаимодействий (то есть, уменьшить число контактов людей с посторонними)
• Оперативно тестировать и изолировать потенциально больных.
• Обеспечить карантин на местах вспышек.

↑

4. Предложение

Итак, меры по борьбе с пандемией можно разделить на долгосрочные и краткосрочные.

Долгосрочные - начинать строительство системы здравоохранения по модели Семашко, возможно, с некоторыми обоснованными изменениями.

Краткосрочные - немедленно внедрять все описанные меры помимо вакцинирования, и обеспечивать нормальный контроль их исполнения. В частности:

1. Все тесты бесплатны, все вакцины бесплатны, все консультации по коронавирусу бесплатны. Государство должно выкупить назад всё, что роздано частникам, и обеспечить доступность медицины для народа. Установить санитайзеры в общественных местах. Маски также сделать бесплатными. Раздачу масок населению поручить полиции.
2. Создать информационные пункты поквартально, а также на предприятиях, в которых вести разъяснительную работу по тому, что такое ковид, как с ним бороться, когда и как носить маски, как пользоваться санитайзерами и прочее.
3. Принять новейшие клинические рекомендации по лечению коронавируса от ВОЗ повсеместно (лучше у нас всё равно ничего пока нет). Исключить лечение гидроксихлорохином, которое по сей день кое-где практикуется. Исключить лечение фуфломицинами. Создать горячую линию для сообщений о ненадлежащем лечении населения. Контроль сообщений по ней поручить СК и ФСБ.
4. Создать горячие линии для граждан, ощущающих какие-либо симптомы болезни (во всех мессенжерах). На контроль посадить низкоквалифицированных работников со скриптом-опросником. Если по результатам опроса у обратившегося гражданина найдена вероятность ковида - изолировать его на дому, с бесплатным предоставлением услуг по доставке продуктов, медикаментов и тестов, а также назначить немедленное обследование его врачом в порядке очереди. Для всех попавших под карантин обеспечить гарантии сохранения рабочего места, полную оплату по среднему, льготу по коммунальным платежам.
5. Наладить постоянную связь врачей и исследовательских групп для постоянного изучения и коррекции лечебных рекомендаций по ковиду. Начать подробное и максимально открытое (насколько позволяет методология) исследование эффективности и побочных эффектов вакцин. Отказаться от вакцинирования людей с потенциальными противопоказаниями (в т.ч. беременных, больных сахарным диабетом и аутоимунными заболеваниями, заболеваниями крови).
6. Переосмыслить городскую инфраструктуру, убрать ненужные рамки и проходные, чтобы не создавать толкучку возле них. Разделить время начала-конца работы на крупных предприятиях, чтобы не создавать толкучку на проходных и в транспорте. Ввести больше общественного транспорта в эксплуатацию, чтобы снизить концентрацию людей. Убрать в городах излишние заборы, заграждания и другие препятствия, заставляющие людей собираться в толпы.
7. Ввести контроль миграции внутри страны и сообщений с другими странами. Для близких к очагам случаях ввести полный двухнедельный карантин.
8. Создать стратегический запас вакцины. Использовать стратегический запас нужно одномоментно в месте вспышки, параллельно с обеспечением на месте вспышки тотального карантина сроком минимум две недели. За две недели в очаге не должно оставаться людей кроме переболевших, вакцинированных и людей с противопоказаниями к вакцине.
9. Для вакцин вне стратегического запаса отказаться от массового прививания, сосредоточится на вакцинировании групп риска и людей, способных передать вирус большому числу окружающих. Ввести практику приглашения на прививку, с гарантированным выделением двух оплаченных выходных после каждой дозы.
10. Ввести контроль за состоянием здоровья привитых. Для этого использовать обзвон либо сообщения в мессенджерах с помощью операторов горячих линий. Дневники самоконтроля - крайне неэффективная мера, особенно для пожилых граждан.
11. Перестать использовать медперсонал для немедицинской работы. Вместо этого, государство может нанимать специальные отделения курьеров, грузчиков и водителей, для перевозки грузов и больных, доставки тестов, взятия простых анализов.
12. Ввести практику отчёта об ошибках, признания ошибок и контроля их предотвращения в будущем. При этом, вовсе не обязательно кого-то наказывать, если только ошибка не совершается повторно и системно.

Одним из главных достижений Николая Пирогова считается создание практики патолого-анатомических конференций. Великий врач прошлого понял, что только признание и коллективный разбор ошибок может продвинуть медицину вперёд. Похоже, современные менеджеры от здравоохранения решили отказаться от этого принципа на всех уровнях и вернуть нас в допироговские времена эскулапов.

Список мер не исчерпывается этим, можете предлагать свои.

Пример эффективной борьбы со вспышкой инфекционного заболевания - Оспа в Москве 1959-1960 года. Вспышка была остановлена за 19 дней организованной борьбы. За это время было вакцинировано более 10 миллионов человек только в Москве и Московской области.

↑

5. Что делать мне, обывателю?

Возгласы о том, что нужно срочно бежать и вакцинироваться популярны по одной причине - это действие. которые каждый гражданин может выполнить сам и немедленно. Это индульгенция, причастие, возможность почувствовать себя причастным к спасению общества через физический акт. Но, как мы, надеюсь, показали, это не имеет отношения к реальным мерам по спасению общества.

Прививка, которую получили вы сейчас, это прививка, которой не хватит какому-нибудь старику, живущему вне интернета. Это прививка, которой не хватит в очаге заражения, чтобы его погасить. Это прививка, которая уйдёт в никуда потому, что в текущих условиях невозможно создать надёжный иммунный щит популяции, что легко показать на цифрах.

Ваше право, ставить или нет. Быть может, конкретно в вашем случае это кого-то спасёт. Но не считайте себя спасителем. Это не более чем паллиативная помощь агонизирующей системе, а конкретно ваш случай будет обусловлен духом великого рандома, а не какими-то общественными процессами.

Чтобы запустить общественный процесс, необходимо, чтобы идея овладела массами, с чего мы и начали наш доклад. Это значит, все изложенные здесь тезисы сперва необходимо распространить как можно более широко.

А после эти массы граждан смогут вполне ощутимо потребовать от государства принятия реально необходимых для избавления от ковида мер.

Сейчас коронавирус - проблема не медицины, это проблема дисфункции власти. Они выставляют вакцину ультимативным решением потому, что не способны ни к каким другим. Если мы поддерживаем их исключительно кривые решения - мы просто продлеваем агонию, и никого не лечим.

Если вы считаете себя человеком, способным вести людей в светлое будущее - начните с разъяснения того, как справиться с настоящим.

↑

6. Что будет дальше?

В краткосрочной перспективе, возможно два варианта развития событий.

Первый - вспышка пандемии закончится сама собой, люди приобретут коллективный иммунитет, переболев. До следующего раза. Власть объявит это победой своего подхода, а через полгода-год цирк запустится снова.

Второй - вспышка достигнет угрожающих масштабов, после чего власть обвинит народ в провале вакцинации, одновременно подыскивая какие-нибудь околонаучные объяснения. И снова мы будем ждать продолжения цирка через полгода-год. Соломка на этот случай уже подстелена.

Вариант, что в ближайшее время ковид будет побежден без радикального изменения курса власти на повестке не стоит.

В долгосрочной перспективе расклад такой.

Без смены курса мировых властей Ковид станет ещё одним постоянным спутником человечества, наряду с гриппом и прочими ОРВИ. Ещё одним параметром в смертности, ещё одним фактором ухудшения условий жизни и обнищания рабочих. Через несколько лет медийный ажиотаж утихнет, и сводки о ковиде станут чем-то рядовым и обыденным, как некогда произошло с ВИЧ и гепатитом. Продажа вакцин и тестов станет стабильным, а не разовым источником дохода для бигфармы.

И все эти радости обеспечены людьми, слепо следующими в фарватере, боясь сказать слово в сторону. Неспособными разобраться и объяснить хотя бы самим себе, что можно сделать, чтобы однажды общество свернуло с прямого курса в бездну.

↑

7. Немного о ковидоскептиках

Да и остальным будет полезно.

Не так давно вышла статья, в которой приведён огромный набор вполне реальных, не выдуманных фактов и эмпирики (и всего пара легко узнаваемых теорий заговора), на которые опираются коронаскептики. Рекомендуем к ознакомлению.

С фактами и эмпирикой не поспоришь, так и до солипсизма недалеко. В век постмодернизма, интерпретаций может быть бесконечно много. Но в нашем неомодерне истина всегда одна.

Представленные факты - следствие не заговора или бесполезности науки, а глобального краха систем образования и здравоохранения во всём мире. Систем, поставленных капиталом на службу прибыли. Каждый винтик этих систем был переориентирован таким образом, чтобы сдавать pokazateli, которые, по мнению владельцев капитала, приводят к повышению прибыли. А если pokazateli не бьются с реальностью - для тебя всегда найдётся cancel culture и замена, у которой они сойдутся. Культура отмены в науке процветает ещё с широкого распространения в ней франкфуртской школы философской мысли. Намного раньше, чем она пришла в широкие массы.

Если понимать это, коронаскептики не будут выглядеть такими уж мракобесами, как нам их представляют. Многие из них просто пытаются делать выводы о мире, обращая более пристальное внимание на противоречия, но не имеют достаточного понимания устройства этого мира в целом. Того самого понимания, что даёт марксизм здорового человека (привет франкфрутцам).

Так или иначе, здоровье - общая ценность для всех людей. Комплексная здоровая, прозрачная, открытая для всех система здравоохранения поможет нам справится с ковидом, либо она же однозначно покажет, что никакой проблемы нет. Это единственное возможное решение для всех нас.

Материал подготовлен коллективом План Б

Медицинский консультант: врач-инфекционист В<неразборчиво> П<неразборчиво>

↑

8. Источники

8.1. Базы данных

1. Out World In Data: https://ourworldindata.org, данные: https://github.com/owid/covid-19-data/tree/master/public/data
2. PANGO lineages: https://cov-lineages.org/
3. Nextstrain: https://nextstrain.org/groups/neherlab/ncov/russia

8.2. Статьи

1. Rogue antibodies could be driving severe COVID-19 (Враждебные антитела могут быть причиной тяжёлого течения COVID-19)
2. SARS-CoV-2 infection as a trigger of autoimmune response (Инфецирование SARS-CoV-2 как причина аутоимунного ответа)
3. Kawasaki-like disease in children with COVID-19 (Кавасаки-подобное заболевание у детей с COVID-19)
4. Two Different Antibody-Dependent Enhancement (ADE) Risks for SARS-CoV-2 Antibodies (Две разных причины риска развития антителозависимого усиления для SARS-CoV-2)
5. Safety and efficacy of an rAd26 and rAd5 vector-based heterologous prime-boost COVID-19 vaccine: an interim analysis of a randomised controlled phase 3 trial in Russia (Безопасность и эффективность первичной вакцины от COVID-19 на базе векторов из rAd26 и rAd5; промежуточный анализ третьей фазы рандомизированного контролируемого исследования в России)
6. Incidence of SARS-CoV-2 infection according to baseline antibody status in staff and residents of 100 long-term care facilities (VIVALDI): a prospective cohort study (Связь заболеваемости SARS-CoV-2 с количеством антител у персонала и пациентов 100 учреждений длительного ухода (VIVALDI)) на основе данных текущей заболеваемости Великобритании
7. The Safety of COVID-19 Vaccinations—We Should Rethink the Policy (Безопасность вакцинации от COVID-19 — Нам нужно заново обдумать политику) на основе данных о вакцинации в Израиле
8. Рекомендации по ведению больных с коронавирусной инфекцией COVID-19 в острой фазе и при постковидном синдроме в амбулаторных условиях -
   
   Московское городское научное общество терапевтов

↑